必須お名前

【全角】例：佐藤　太郎

必須フリガナ

【全角】例：サトウ　タロウ

必須会社名
※出向先ではなく出向元会社

※OBの方は現役時の企業を選択ください。

勤務地・部署名

勤務地
部署名

部署コード

必須電話番号（携帯可）

【半角数字】例：0566-27-8708

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【半角英数字】※icloudドメイン不可

必須氏名コード

性別

男 女

必須生年月日

例：昭和55年1月1日
-- 元号 -- 大正 昭和 平成 年 月 日

必須物件所在地

〒 -
（半角数字、例 448‐8525）

必須ご住所
※見積り送付先住所

〒

郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。

都道府県
市区町村
丁目番地
マンション・アパート名・お部屋番号

必須建築年月

例：平成10年1月
-- 元号 -- 大正 昭和 平成 令和 年 月 日

必須建築価格

万円（土地代除く）

必須柱

木造 鉄骨造 鉄筋 鉄骨鉄筋 その他

必須用法・居住

-- 用法 -- 1戸建て住宅 共同住宅 -- 居住の状況 -- 居住 空き家

※現在建築中の場合は建築後の居住の状況を選択

木造建物の耐火基準

準耐火建物 省令準耐火建物 耐火建築物 該当しない

必須階数

地上 階・地下 階

※平屋の場合はどちらも「0」と入力

必須建物の広さ

※アパート・マンションの場合は使用している専有面積

-- 単位 -- ㎡ 坪

必須物件の所有状況

所有 賃貸 区分所有 共用一括

共同住宅の場合のみ入力

建物 戸のうち 戸

家族構成

合計 人
うち　大人（18歳以上）の人数 ※本人を含む
人

家財情報
※家財付帯「希望の場合」

万円

明記物件
※家財付帯「希望の場合」

1個または1組で100万円超の貴金属・宝石・美術品・骨董品など

例：100万円のダイヤの指輪

必須地震保険

あり なし

耐震・免震

耐震等級 級 免震建築物に該当

必須保険期間

1年 5年

必須保険開始希望日

月 日

• ※引き渡し日が確定していない場合は、おおよそのお日にちをご入力ください。
• 例）8月中の引き渡しであれば、8月1日

この建物や家財について他の保険に入っていませんか？

あり なし

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